Einzugsermächtigung - Verein Sächsischer Kieferorthopäden e.V.

Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats

Name des Zahlungsempfängers:
Verein Sächsischer Kieferorthopäden e.V.

Anschrift des Zahlungsempfängers

Straße und Hausnummer:
Kesselsdorfer Straße 98

Postleitzahl und Ort:
01159 Dresden

Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE21ZZZ00000605259

Mandatsreferenz

Pflichtfeld Einzugsermächtigung:* Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben) widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen.

Pflichtfeld SEPA-Lastschriftmandat:* Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belas- teten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Pflichtfeld Zahlungsart:* Wiederkehrende Zahlung Einmalige Zahlung

Pflichtfeld Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):*

Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)

Pflichtfeld Straße und Hausnummer:*

Pflichtfeld Postleitzahl und Ort:*

IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 22 Stellen):

Pflichtfeld BIC (8 oder 11 Stellen):*

Pflichtfeld Ort:*

Pflichtfeld Datum (TT/MM/JJJJ):*

Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift wird mich / uns der Zahlungsempfänger (Name siehe oben) über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten